746
Autoritate contractantă: Altele...
Intoleranța la gluten în artrita reumatoidă-corelații clinico-imunologice și evaluare imagistică prin ecografie musculoscheletală
Poliartrita reumatoidă este o boală cu un profil autoimun complex si care dezvolta o evoluţie cronică şi variabilă.
Mecanismul patogenic incomplet elucidat, conduce la configurarea unui tablou clinic polimorf, cu răsunet în special la nivel articular, dar și cu implicaţii sistemice majore.
Sub aspect patogenic este recunoscută agregarea familială a acestei boli, chiar și cu patologii autoimune înrudite, mai mare decăt în populația normală.
Chiar și fără elemente clinice evidente, membrii familiilor cu suferință reumatoidă sunt susceptibili la boală.
Există o anumită predilecție a antigenului de histocompatibilitate HLAde clasă a II-a, tipurile DR4 și DR1, pentru purtători ca și potențiali de a dezvolta boala. Dintre acestea există două subtipuri: Dw 4 şi Dw 14 înalt susceptibile de boală.
Obiective:
Pornind de la aceste deziderate imunohistochimice ne dorim ca prin aceasta cerecetare sa evidentiem un profil inca nedefinit al pacientei cu artrita reumatoida care fie are/sau dezvoltă un grad de intoleranta la gluten cu substrat immunologic sau această intoleranța la gluten să fie corelată cu gradul inflamației.
Medoda de lucru:
Pentru o corecta interpretare a statusului imunologic ne propunem ca sa includem in grantul nostru de cercetare paciente cu artrita reumatoida dovedita prin criteriile de diagnostic la care avem un set prestabilit de analize de laborator, care vor evidentia profilul imun si sindromul inflamator.
Evaluarea imunologica va cuprinde atat anticorpii specifici de boala: anti CCP si titrul factorului reumatoid, in formele de artrita reumatoida seropozitiva, dar si anticorpii antitransglutaminaza de tip Ig G si Ig A si antocorpii antigliadina de tip Ig G si Ig A care ne vor da informatii legate de gradul de toleranta la gluten. Aceste informatii sunt utile chiar si pentru pacientele considerate asimptomatice, dar la care prezenta acestor anticorpi ne pot furniza date care pot modifica atat conduita alimentara, cat si atitudinea terapeutica.
La acestea se adauga evaluarea sindromului inflamator prin monotorizare paraclinica ce cuprinde determinarea VSH-ului, si CRP cantitativ.
Monitorizarea imagistica prin ecografie musculoscheletala se va realiza la articulatiile tinta: radiocarpiana, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale si unde e cazul articulatiile mari ca genunchii, umerii.
Punerea cap la cap a rezultatelor ne va oferi o paleta de informatii care vor conduce la realizarea unui profil al acestor paciente sub aspect clinico-immunologic si imagistic ecografic.
Au fost incluse in studiul nostru 20 de paciente cu poliartrită reumatoidă la care s-au respectat criteriile de diagnostic. Toate pacientele au primit tratament remisiv cu leflunomid sau methotrexat în doze terapeutice.
Pacientele au fost împățite randomizat în două loturi. Lotul A- cuprinde 10 paciente care au primit recomandare de dietă gluten free, iar lotul B, 10 paciente, a continuat dieta obișnuită.
Toate pacientele au fost evaluate biologic anti CCP si titrul factorului reumatoid, si anticorpii antitransglutaminaza de tip Ig G si Ig A si antocorpii antigliadina de tip Ig G.
Este cunoscut că anticorpii antigliadina de tip Ig G sunt specifici pentru boala celiacă atunci când se regasesc în titru mare. Ei pot fi prezenti și în alte boli cu substrat imun, cum ar fi și poliartrita reumatoidă. Anticorpii transglutaminaza însă au o specificitate mai mare în diagnosticul bolii celiace, în special cei de tip A.
Am constat că în lotul A se regăsesc 2 paciente cu anticorpi antigliadina de tip Ig G, iar în lotul B 1 paciente. Anticorpi de tip transglutaminaza Ig A și G nu au fost identificați.
Pe fondul rezultatelor obținute se poate constata că rata de prezență a anticorpilor antigliadină este de 6% la loturile studiate.
Toate pacientele însă nu au fost mnifeste clinic cu intelorenață la gluten.
Studiul a continuat prin:
Lotul A
- indicarea dietei spefice de gluten free.
Evaluare inițială:
- Teste de inflamație
o VSH media a fost de 34.6 mm /h (referință ≤ 20 mm)
o CRP media a fost 2.3 mg/dl (referință ≤ 0.6 mg/dl)
- Anticorpi anti CCP 65.8 U/ml ( referință ≤ 7-negativ, ≤ 10 echivoc, 10 ≥ pozitiv)
- Factor reumatoid 46.3 UI/ml (referință 14 ≤ UI/ml)
- DAS 28 media a fost de 3.58- formă moderat activă de boală
- Evaluare ecografică
o pune în evidență eroziuni la nivel articular interfalangian, metacarpofalangian II și radiocarpian la majoritatea pacientelor. Eroziunile au fost scorificate pentru fiecare pacientă.
o o pacientă prezintă artrită genunchi, predominau elemente inflamatorii de tip sinovită, aspect de vilozități în recesul suprapatelar, fără epanșament lichidian. A necesitat tratament local cu betametazonă 7 mg
o trei paciente au prezentat tenosinovită extensori degete la nivel radiocarpian, una dintre ele cu captare Doppler grad 3 și două cu captare Doppler grad 2.
o 3 paciente au fost cu chiste Baker la un singur genunchi de 2/3.3 cm, 2/2.4 cm și 2.3/2.6 cm.
o La o pacientă cu chist Baker de 5/4.6 cm a fost necesară punționarea și evacuarea chistului.
Lotul B
- Indicare de dietă normală, fără restricții la gluten
Evaluare inițială
- Teste de inflamație
o VSH media a fost de 38.2 mm /h (referință ≤ 20 mm)
o CRP media a fost 3.2 mg/dl (referință ≤ 0.6 mg/dl)
- Anticorpi anti CCP 45.5 U/ml ( referință ≤ 7-negativ, ≤ 10 echivoc, 10 ≥ pozitiv)
- Factor reumatoid 38.7 UI/ml (referință 14 ≤ UI/ml)
- DAS 28 media a fost de 3.61- formă moderat activă de boală
- Evaluare ecografică
o se evidențiază eroziuni la toate pacientele la nivel interfalangian, metacarpofalangian și radiocarpian. Eroziunile au fost scorificate pentru fiecare pacientă.
o două paciente au prezentat tenosinovită extensorilor degete la nivel radiocarpian cu captare Doppler grad 3, o pacientă cu tenosinovită flexori la interfalangiana proximală deget II și III mâna dreaptă, grad 2 Doppler
o 5 paciente cu chist Baker cu dimensiunile 2.3/3.2 cm, 3.2/2.4 cm, 3.4/3.1 cm, 2.7/3.1 cm, 3.2/3.3 cm
o o pacientă a prezentat un chist Baker masiv de 7/5.4 cm și s-a impus puncționarea și evacuarea chistului.
o o pacientă cu bursită suprapatelară a necesitat evaluare ecoghidată și administrarea de betametazonă local, 7 mg.
Pacientele au fost urmărite 7 luni cu o evaluare intermediară la 3 luni.
Pe parcusul studiului pacientele au primit terapia de fond stabilită, în doze terapeutice.
Evaluarea la 3 luni
Lotul A
- Teste de inflamație
o VSH media a fost de 30.6 mm /h (referință ≤ 20 mm)
o CRP media a fost 1.8 mg/dl (referință ≤ 0.6 mg/dl)
- Anticorpi anti CCP 62.8 U/ml ( referință ≤ 7-negativ, ≤ 10 echivoc, 10 ≥ pozitiv)
- Factor reumatoid 40.7 UI/ml (referință 14 ≤ UI/ml)
- DAS 28 media a fost de 3.10- formă inactivă de boală- la limita superioră
- Evaluare ecografică
o Se mențin imaginile de eroziuni la nivel articular interfalangian, radiocarpian la aceleași nivel. Nu au aparut imagini de eroziuni noi. S-au menținut aceleași scoruri de eroziune.
o pacienta cu artrită genunchi, a menținut imaginile de sinovită cu aspect de vilozități în recesul suprapatelar, reduse dimensional, fără epanșament lichidian. Nu a necesitat tratament local, fiind clinic ameliorată.
o Pacientele care au prezentat tenosinovită de extensori degete la nivel radiocarpian, au avut evoluție staționară, menținerea acelorași imagini si grad de captare Doppler grad 2, iar pacienta care avusese inițial grad # Doppler prezintă o trecere la grad 2.
o Cele 3 paciente cu chiste Baker au păstrat în medie aceleași dimensiuni ale chistului de 2/3.3 cm, 2/2.4 cm și 2.3/2.6 cm.
o pacienta cu chist Baker de 5/4.6 cm care a necesitat puncționare și evacuare inițial, prezintă actual chist Baker de 2.3/2.5 cm, stabil, nedureros.
Lotul B
- Teste de inflamație
o VSH media a fost de 34.2 mm /h (referință ≤ 20 mm)
o CRP media a fost 3.1 mg/dl (referință ≤ 0.6 mg/dl)
- Anticorpi anti CCP 40.5 U/ml ( referință ≤ 7-negativ, ≤ 10 echivoc, 10 ≥ pozitiv)
- Factor reumatoid 56.7 UI/ml (referință 14 ≤ UI/ml)
- DAS 28 media a fost de 3.41- formă moderat activă de boală
- Evaluare ecografică
o se mențin eroziuni la toate pacientele la nivel interfalangian, metacarpofalangian și radiocarpian. Nu au aparut imagini de eroziuni noi. S-au menținut aceleași scoruri de eroziune.
o cele două paciente care au prezentat tenosinovită extensorilor degete la nivel radiocarpian cu captare Doppler grad 3, au prezentat scăderea gradului de inflamație la grad 2 captare Doppler. Pacienta cu tenosinovită flexori la interfalangiana proximală deget II și III mâna dreaptă, grad 2 Doppler a menținut aceeași imagine și același grad de inflamație. S-a impus corticoterapia orală.
o cele 5 paciente cu chist Baker cu dimensiunile 2.3/3.2 cm, 3.2/2.4 cm, 3.4/3.1 cm, 2.7/3.1 cm, 3.2/3.3 cm au păstrat acelasi imgini staționare.
o pacienta care a prezentat un chist Baker masiv de 7/5.4 cm și s-a impus puncționarea și evacuarea chistului acutal a prezentat menținerea imaginii chistice cu reducerea dimensiunilor la 3.2/2.4 cm, fără a necesita puncționare.
o pacienta cu bursită suprapatelară la evaluarea inițială a preentat din nou imagini sugestive de bursită cu epanșament în cantitate mică și sinovită fără să fie necesară puncționarea și evacuarea locală.
Evaluare la 7 luni
Lotul A
- Teste de inflamație
o VSH media a fost de 27.6 mm /h (referință ≤ 20 mm)
o CRP media a fost 1.2 mg/dl (referință ≤ 0.6 mg/dl)
- Anticorpi anti CCP 52.8 U/ml ( referință ≤ 7-negativ, ≤ 10 echivoc, 10 ≥ pozitiv)
- Factor reumatoid 43.7 UI/ml (referință 14 ≤ UI/ml)
- DAS 28 media a fost de 2.68- formă inactivă de boală
- Evaluare ecografică
o Se mențin imaginile de eroziuni la nivel articular interfalangian, radiocarpian la aceleași nivel. Nu au aparut imagini de eroziuni noi. S-au menținut aceleași scoruri de eroziune.
o pacienta cu artrită genunchi, a menținut imaginile de sinovită cu aspect de vilozități în recesul suprapatelar, reduse dimensional față de evaluarea la 3 luni, fără epanșament lichidian. Nu a necesitat tratament local, fiind clinic ameliorată.
o Pacientele care au prezentat tenosinovită de extensori degete la nivel radiocarpian, au prezentat o reducere gradului de inflamație astfel: cele două paciente cu grad 2 Doppler au intrat in remisiune, iar cea care care prezenta grad 3 a prezentat o reducere la grad 1 captare Doppler.
o Cele 3 paciente cu chiste Baker au păstrat în medie aceleași dimensiuni ale chistului de 2/3.3 cm, 2/2.4 cm și 2.3/2.6 cm.
o pacienta cu chist Baker de 5/4.6 cm care a necesitat puncționare și evacuare inițial, prezintă actual chist Baker de 2.3/2.5 cm, stabil, nedureros.
o
Lotul B
- Teste de inflamație
o VSH media a fost de 34.2 mm /h (referință ≤ 20 mm)
o CRP media a fost 3.69 mg/dl (referință ≤ 0.6 mg/dl)
- Anticorpi anti CCP 40.5 U/ml ( referință ≤ 7-negativ, ≤ 10 echivoc, 10 ≥ pozitiv)
- Factor reumatoid 56.7 UI/ml (referință 14 ≤ UI/ml)
- DAS 28 media a fost de 3.41- formă moderat activă de boală
- Evaluare ecografică
o se mențin eroziunile la toate pacientele la nivel interfalangian, metacarpofalangian și radiocarpian cu precizarea că au aparut imagini de eroziuni noi la nivel radiocapian în secțiune longitudinală la două paciente și o erozine intefalangiana II mâna stangă la o pacientă. Scorurile de eroziune au fost calaculate pentru fiecare pacientă, se constată o creștere cu 2 puncte.
o cele două paciente care au prezentat tenosinovită extensorilor degete la nivel radiocarpian cu captare Doppler grad 2 au menținut cu același imagini. Pacienta cu tenosinovită flexori la interfalangiana proximală deget II și III mâna dreaptă, grad 2 Doppler a menținut aceeași imagine și același grad de inflamație doar grad 1 la deget II, iar cela de la degetul III s-a remis.
o cele 5 paciente cu chist Baker cu dimensiunile 2.3/3.2 cm, 3.2/2.4 cm, 3.4/3.1 cm, 2.7/3.1 cm, 3.2/3.3 cm au păstrat acelasi imgini staționare.
o pacienta care a prezentat un chist Baker masiv de 7/5.4 cm puncționată la evaluarea inițială prezentat menținerea imaginii chistice de la evalaurea la 3 luni 3.2/2.4 cm, fără a necesita puncționare.
o pacienta cu bursită suprapatelară menține aceleași imagini sugestive de bursită cu epanșament în cantitate mică și sinovită fără să fie necesară puncționarea și evacuarea locală.
o o pacientă a prezentat bursită suprapatelară și a necesitat puncționare și evacuare cu administrare de betametazona de 7 mg local.
Concluzii
Datele obținute demonstrează că lotul care a primit suplimentar dieta fără gluten a avut o evoluție net favorabilă, cu trecerea din forma moderat activă de boală în treapta de status de inactivitate, pacientele fiind în remisie.
Trebuie precizat că o pacientă a renunțat la dietă în ulitmle două luni, iar profilul inflamator bilogic și imagistic s-a menținut în remisie, ceea ce demonstrează menținerea statusului și la două luni de la întreruperea dietei.
Faptul că dieta fără gluten a îmbunătățit starea clinică a pacientelor, aspect confirmat bilogic și imagistic, demostrează corelația dintre așa numita artrită alergică detemintă de proteinele din gluten. Glutenul conține proteine distincte, prolamine şi gluteline, din care prolamina, cunoscută ca gliadină, se pare că este substratul apariției bolii celiace.
Se profilează conceptul că aceste proteine ar concura cu producerea unor manifestări articulare cu substrat inflamator..
Faptul ca 6 % din pacientele cu artrită reumatoidă prezintă anticorpi antigliadină reflectă faptul că există o stare latentă de intoleranță la gluten, după cum este dovedit prin îmbunătățirea clinico-biologic și imagistic la dieta fără gluten. Această îmbunătățire a fost atât la pacientele cu anticorpi antigliadină cât și la cele care nu prezentau anticorpi.
Pe fondul rezultatelor obtinute se poate reinterpreta atitudinea terapeutica ulteriora, atât sub aspectul dietei dar si al altor consideratii farmacologice.
Datele din literatură confirmă interesul privind abordarea dietei fără gluten la pacienții cu boli cu substrat imunologic, interes care este cunoscut de mulți ani și care actual este confirmat prin rezultatele multor studii.
1. Carinini C, Brostroff J. Gut and joint disease. Annals of Allergy 1985;55:624-625. Darlington et al. Lancet Feb 1 1986;236-238.
2. Keiffer M et al. Wheat gliadin fractions and other cereal antigens reactive with antibodies in the sera of of celiac patients. Clin Exp Immunol 1982;50:651-60.
3. Little C, Stewart AG, Fennesy MR. Platelet serotonin release in rheumatoid arthritis: a study in food intolerant patients. Lancet 1983;297-9. Parke AI et al.
4. Celiac disease and rheumatoid arthritis. Annals of Rheum Dis 1984;43:378-380.
5. Voorneveld CR, Rubin LA Disease-modifying antirheumatic drugs: early use is better. Medicine North Amer. Oct 1991 3177-3184....
6. Gluten-free diet reduces adiposity, inflammation and insulin resistance associated with the induction of PPAR-alpha and PPAR-gamma expression, Soares FL, de Oliveira Matoso R, Teixeira LG, Menezes Z, Pereira SS, Alves AC, Batista NV, de Faria AM, Cara DC, Ferreira AV, Alvarez-Leite JI, The Journal of Nutritional Biochemistry, 17-Dec-2012, 24(6):1105-1111
7. Preclinical’ rheumatoid arthritis in patients with celiac disease: A cross-sectional study, Beenish Fayyaz ,Ferry Gunawan &Hafiz J. Rehman, Pages 86-91 | Received 06 Sep 2018, Accepted 07 Mar 2019, Published online: 12 Apr 2019, Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives Volume 9, 2019 - Issue 2
8. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20009666.2019.1593777#:~:text=Patients%20with%20CD%20may%20exhibit,joints%20get%20that%20gut%20feeling.
- Fonduri
-
An : 2019
-
Data de la care : 23.12.2019
-
Data până la care : 30.11.2020
-
Sumă : 10000 RON